HOJA DE INFORMACIÓN

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Título del estudio: "Evaluación de la eficacia de una TIC creada para incrementar los conocimientos y disminuir el miedo en las gestantes del Departamento de Salud de Castellón."

 

 

Yo, ..................................................................................................................

⎕ He leído la hoja de información que se me ha entregado sobre el estudio.

⎕ He podido hacer preguntas sobre el estudio.

⎕ He recibido suficiente información sobre el estudio.

⎕ He hablado con alguna de las investigadoras principales: Paloma Hernández Gil, Sara

Labernia Gimeno y Judit Miralles Argilés.

⎕ Comprendo que mi participación es voluntaria.

⎕ Comprendo que puedo retirarme del estudio:

     - Cuando quiera.

     - Sin tener que dar explicaciones.

     - Sin que esto repercuta en mis cuidados hospitalarios.

⎕ Recibiré una copia firmada y fechada de este documento de consentimiento informado

⎕ Consiento ser contactada en el caso de no haber podido cumplimentar la segunda encuesta

en el hospital.

⎕ Consiento el acceso de mi historia clínica en el caso de ser necesaria para cumplimentar

datos del estudio.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

 

 

                           Firma del participante.                                       Firma del investigador.

                           Fecha: ____/____/____                                    Fecha: ____/____/____

 

                             (Nombre, firma y fecha de puño y letra por el paciente).

 

Teléfono o e-mail de contacto: